Unfallprotokoll (EU) – Unfallopfer-Hilfswerk

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Wie viel Fahrzeuge sind am Unfall beteiligt?*

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Fahrzeug nicht versichert

Dieses Fahrzeug ist nicht versichert.

Bist Du gefahren?*

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Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Bist Du Fahrzeugeigentümer?*

Anrede (Fahrzeugeigentümer)

Vorname (Fahrzeugeigentümer)*

Nachname (Fahrzeugeigentümer)*

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Adresse (Fahrzeugeigentümer)*

Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Bist Du Versicherungsnehmer?*

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Nachname (Versicherungsnehmer)*

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E-Mail (Versicherungsnehmer)*

Adresse (Versicherungsnehmer)

Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Wo soll dieses Unfallprotokoll hingeschickt werden?*

Name der Versicherungsgesellschaft*

Name der Versicherungsgesellschaft (Textform)*

Versicherungsart*

Nummer der Versicherung*

Versicherungsschutz*

Handelt es sich um ein Firmenfahrzeug?*

Führerscheinnummer*

Führerscheinklasse/n*

Ausgestellt am*

Gültig bis*

Gibt es Mitfahrende?*

Mitfahrende*

Vor- & Nachname

Anschrift

Telefon

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Gibt es Verletzte?*

Verletzte*

Vor- & Nachname

Anschrift

Telefon

E-Mail

Gibt es sichtbare Schäden am Fahrzeug?*

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Akzeptierte Dateitypen: jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.

Geben Sie durch (Mehrfach-)Auswahl den Punkt des Zusammenstoßes an*

vorne links

vorne mitte

vorne rechts

seite rechts

seite links

hinten links

hinten mitte

hinten rechts

Bitte beschreibe den Sachverhalt so genau wie möglich, zutreffendes ankreuzen. Das Fahrzeug…*

Sonstige Notizen/Angaben zum Sachverhalt:

Unterschrift von dir*

Ändere nach der Unterschrift nichts mehr an deinen ausgefüllten Daten!

Unfallfgegner/ Opponent of the accident

Bitte wähle die Sprache deines Unfallgegners/Please choose the language of your opponent of the accident

Sprache/Language*

Unfallgegner/Beteiligte

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Adresse (Unfallgegner/Beteiligte)*

Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Geburtstag*

Fahrzeugart*

Fahrzeug-Marke

Fahrzeug-Modell

Kennzeichen*

Fahrzeug nicht versichert

Dieses Fahrzeug ist nicht versichert.

Bist Du gefahren?*

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Vorname (Fahrer)*

Nachname (Fahrer)*

Telefon (Fahrer)*

E-Mail*

Adresse (Fahrer)*

Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Bist Du Fahrzeugeigentümer?*

Anrede (Fahrzeugeigentümer)

Vorname (Fahrzeugeigentümer)*

Nachname (Fahrzeugeigentümer)*

Telefon (Fahrzeugeigentümer)*

E-Mail (Fahrzeugeigentümer)

Adresse (Fahrzeugeigentümer)*

Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Bist Du Versicherungsnehmer?*

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E-Mail (Versicherungsnehmer)*

Adresse (Versicherungsnehmer)*

Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Name der Versicherungsgesellschaft (Textform)*

Versicherungsart*

Nummer der Versicherung*

Versicherungsschutz*

Handelt es sich um ein Firmenfahrzeug?*

Führerscheinnummer*

Führerscheinklasse/n*

Ausgestellt am*

Gültig bis*

Gibt es Mitfahrende?*

Mitfahrende*

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Mail

Gibt es Verletzte?*

Verletzte*

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Telefon

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Gibt es sichtbare Schäden am Fahrzeug?*

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Geben Sie durch (Mehrfach-)Auswahl den Punkt des Zusammenstoßes an*

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vorne mitte

vorne rechts

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seite links

hinten links

hinten mitte

hinten rechts

Bitte beschreibe den Sachverhalt so genau wie möglich, zutreffendes ankreuzen. Das Fahrzeug…*

Sonstige Notizen/Angaben zum Sachverhalt:

Unterschrift von Unfallgegner*

Ändere nach der Unterschrift nichts mehr an deinen ausgefüllten Daten!

Opponent of the accident

Salutation*

First Name*

Last Name*

Phone*

Email*

Address (Opponent of the accident)*

Street & House Number City State / Province / Region Postal Code Country

Birthday*

Vehicle Type*

Vehicle Brand

Vehicle Model

License Plate*

vehicle not insured

This vehicle is not insured.

Did you drive?*

Salutation (driver)*

First Name (driver)*

Last Name (driver)*

Phone (driver)*

Email (driver)*

Address (driver)*

Street & House Number City State / Province / Region Postal Code Country

Are you the vehicle owner?*

Salutation (vehicle owner)*

First Name (vehicle owner)*

Last Name (vehicle owner)*

Phone (vehicle owner)*

Email (vehicle owner)*

Address (vehicle owner)*

Street & House Number City State / Province / Region Postal Code Country

Are you the policyholder?*

Salutation (policyholder)*

First Name (policyholder)*

Last Name (policyholder)*

Phone (policyholder)*

Email (policyholder)*

Address (policyholder)*

Street & House Number City State / Province / Region Postal Code Country

Name of the insurance company (text form)*

Type of insurance*

Insurance number*

Is it a company vehicle?

Driver's license number*

Driving license class/es*

Issued on*

Date of Expiry*

Are there passengers?*

Passengers*

First & Last Name

Address

Phone

Is anyone injured?*

Injured*

First & Last Name

Address

Phone

Is there visible damage to the vehicle?*

Upload a photo or sketch of the damage and the scene of the accident

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.

Specify the point of collision by (multi)selecting*

front left

front center

front right

side right

side left

back left

back center

back right

Please describe the situation as precisely as possible, ticking the appropriate box. The vehicle…*

Other notes/information on the matter:

Signature of the opponent of the accident*

Weitere Schäden, Zeugen und Polizei

Gibt es Sachschäden an unbeteiligten Objekten?*

Sachschäden*

Gibt es Zeugen?*

Zeugen*

Vor- & Nachname

Anschrift

Telefon

E-Mail

Wurde die Polizei gerufen?*

Name der Dienststelle*

Telefon (Dienststelle)

Protokollnummer

Adresse (Dienststelle)*

Straße & Hausnummer Ort Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

Hast Du oder dein Unfallgegner sich zum Unfall voreinander oder vor anderen anwesenden (auch Polizei) zum Unfall geäußert?*

Was wurde gesprochen?

Name

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